ケアマネジャー（介護支援専門員）は、介護を必要とする方が介護保険サービスを受けられるように、心身の状態や生活環境、家族様を含めたご本人の今後の希望などを勘案し、ケアプラン（サービス計画書）の作成やサービス事業者（訪問介護や通所介護など）との調整を行います。
介護保険制度利用までの流れ
※６５歳以上で介護保険が必要になったら
申請
大阪市認定事務センターへ「要介護認定・要支援認定」の申請をおこないます。
■申請に必要なもの
〇介護保険要介護認定・要支援認定申請書
〇介護保険被保険者証
〇本人個人番号（マイナンバー）確認書類（個人番号カード（裏面）写し、通知カード（表面）写し等）
〇本人の身元確認書類（個人番号カード（表面）写し、運転免許証写し等）
〇医療保険被保険者証の写し（40歳から64歳までの方の申請の場合のみ）
1
心身の状況などの調査（認定調査）
大阪市から委託を受けた認定調査員が、心身の状況などについて調査を行います。必要に応じて、区役所の保健師が同行します。
■認定調査時の介添え制度
認定調査に不安を抱く方や、障がいにより意思疎通が難しいかた、日本語の理解が困難な外国人の方などが、安心して調査を受けられるよう、無料で通訳などが同席する大阪市独自の制度があります。
2
主治医に意見を求めます(主治医意見書）
大阪市から主治医に心身の障がいの原因である病気などに関しての意見書の作成を依頼します。
※手続きをしていただく必要はありません。
3
専門家が審査（介護認定審査会）
認定調査の結果と主治医の意見書をもとに、保険、医療、福祉の専門家が、介護を必要とする度合い(要介護状態区分等)を審査・判定します。
4
認定結果のお知らせ
■認定結果の通知
介護認定審査会の審査判定結果に基づいて、大阪市が要介護、要支援認定を行い、本人にお知らせします。
■要介護状態区分等
5
ケアプランの作成
ケアマネジャー等にどんなサービスをどれくらい利用したいかを相談してください。認定結果に応じたケアプランを作成させていただきます。
※認定を受けるまでの間にサービスを受けることもできますが、認定結果によってはサービス利用額など全額自己負担となる場合があります。
認定結果前にサービス利用が必要な場合はケアマネジャーに相談してください。
6
サービスの利用
ケアプランにもとづいた、最適なサービスを利用になります。原則として費用の１割、２割または３割は利用者さんの負担となります。
①から⑥までの手順によりサービスが利用できます。⑤で認定された有効期間内でサービスが利用でき、引きつづき利用する場合は⑧の更新手続きを行います。
7
更新手続き
認定の有効期間は、原則６カ月（更新の場合は１２カ月）です。ただし、心身の状態によって48カ月まで延長、3カ月まで短縮される場合があります。引き続きサービスを利用する場合は、有効期間満了の日の６０日前から更新申請ができます。
なお、心身の状態が変化した場合、残りの有効期間にかかわらず、いつまでも状態の区分の変更申請ができます。
8
相談
生活する上での困りごとや、介護保険の適切な利用方法など、介護保険のことは何でもご相談下さい。
申請代行
利用者さん、ご家族に代わり、要介護認定の新規申請や更新の申請に必要な書類を作成し、大阪市へ提出します。
ケアプラン作成
介護を必要とする方が介護保険サービスを受けられるように、心身の状況、お住まいの生活環境、生活の希望などを確認して、その人らしい居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。
各サービス事業所との連携
利用者さん、ご家族を含むケアチームで必要な情報共有を行い、専門的な見地から意見を聴取します（サービス担当者会議）。又、ケアプランに基づくサービスの充足度やサービス内容に変更が生じていないかなど、各サービス事業所と情報共有を行いながら、事業所と利用者さん双方の合意を持って随時サービスの変更調整を行います。
医療連携
利用者さんが訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望される場合には、利用者さんの同意を得て、主治医の意見を求めます。入院、退院の際は、医療機関と必要な情報共有を行い、在宅復帰がスムーズに行えるよう連携します。
行政機関との調整
介護保険サービスだけでなく、様々な制度が利用できるように、お住まいの地域の包括支援センターや区役所などの行政機関との連携を図り、必要があれば社会資源に繋げます。
ご本人、ご家族を中心として、医師、看護師、介護福祉士、福祉用具専門員、ケアマネジャー等の様々な専門職と地域住民が連携しながらチームで支援を行うことです。
−お名前と役職を教えてください
| 岩松さん： | 岩松和子です。 |
|---|
−岩松さんのことを教えてください。
| 岩松さん： | 生まれは１９４９年１１月で女ばかりの５人姉妹です。 |
|---|
−趣味とか、今の楽しみがあれば教えてください。
| 岩松さん： |
あー！もう、それ一番、嬉しい！(^^♪それ一番、嬉しい！(笑) 歌をうたうことです！ 今は1年前からラジオとかで目覚めて、いろいろなジャンル、クラシックとかジャズ。 ラジオとかテレビであるとよく見たり聴いたりしていたので、この１年間で知らなかったことを教わったんですよ。 とくにクラシックは楽器がトランペット、ピアノ、バイオリンしか知らなかったけど、オーボエとか他の楽器、オーケストラが出てきたら楽器の名前がわかるようになりました。 |
|---|
−ケアマネジャーがくるようになったきっかけがあれば教えてください。
| 岩松さん： | 大きな手術をして、すい臓がんで１３時間におよぶ手術だったんです。いろいろな臓器を取りました。先生に聴くと臓器を取ってから時間がかかったらしいです。 |
|---|---|
| 今西： | ちなみにそれは何年前ですか？ |
| 岩松さん： | ２０１８年です。 |
| 今西： | ４年前ですね。それがわかったときは体に異変があったのですか？ |
| 岩松さん： | そうですね。あとで思えばストレスのかかる職場だったんだと思います。(スーパーの塩干部門)もともと糖尿病で病院にかかっていたんですけど、糖尿病の治験で薬を飲んだ時にすごい副作用が出たんです。スーパーも１２月で忙しくて、その時に異常な背中の痛みは感じました。 １月になってから病院に行き、糖尿病の薬で副作用が出たことを伝えると、採血をして肝臓の数値が上がっているからすぐに他の病院に行ってと言われました。 ２月には手術を受けて、そのあと帰るときは介護度が５でした。 |
| 今西： | そのときにあさか会は知っていたのですか？ |
| 岩松さん： | 住吉区地域包括支援センターからの紹介で野瀬さん(担当のケアマネジャー)と出会いました。どれだけお世話になっているか(笑) |
| 今西： | そこからのお付き合いなんですね。今、野瀬さんがさせていただいているサービスは具体的にどういうことですか？ |
| 岩松さん： | 区役所とのやりとり、看護師さんやヘルパーさんの調整をしてくれています。いろいろなことを把握してくれています。 |
| 今西： | 岩松さんに何が必要なのかを調整してくれているんですね。 |
| 岩松さん： | ３年、４年たったかな。信頼しているし、プライベートなことも全部お話しして、適切な言葉を返してくれるから本当に安心して。もう、どれだけ嬉しいか！(笑) |
| 今西： | かなりコミュニケーションを密に取っているのですね。 |
| 岩松さん： | そうです！本当にありがたい！姉妹みんなに言っています！本当に感謝してます！(笑) |
| 今西： | 今の話を聴いていると、その雰囲気は伝わってきます(笑)ケアプランセンター夢家を利用していただいてよかったところっていうのは、先ほど言っていただいた安心の部分ですかね？ |
| 岩松さん： | そうです。やっぱり信頼関係です！それとこちらは感謝の気持ちが出るでしょ？だからそれがやっぱり嬉しいんですよ！ぶっちゃけた話、最初はかなり勇気がいるんですよ。知らない方が来るので。手探りな状態だったけど、だんだんわかってきたら楽なわけですよ。それであほなことも言わしてもらうし(笑) |
−他の介護保険のサービス、ヘルパーさんであったり、訪問看護さんであったりとかもご利用されているとのことでしたが、どれくらいの頻度で利用されてますか？
| 岩松さん： | ヘルパーさんは今は週1回ですけど、来月から週2回になります。往診していただくことになるので、訪問看護さんは週1回、ドクターが週1回、ヘルパーさんは火・木。 |
|---|---|
| 今西： | ヘルパーさんは身の回りのお手伝いや買い物とかに行かせていただいたりですか？ |
| 岩松さん： | そうです。買い物とお風呂の掃除と時間があれば掃除機もかけてもらってます。下を向いたらちょっとしんどいんです。 |
| 今西： | そうなのですね。体調によって対応してもらっているのですね。 |
−これからどのようなかたちで生活をしていきたいと考えていますか？
| 岩松さん： | 自分の今のおかれた状況で、時にはパッと口に出してしまうこともありますけど、悲観なくね、限られた命ですから感謝するのは今まで通り一緒なんですけど、とにかく、やっぱり明るくやね！ |
|---|---|
| 今西： | 今もお話させていただいていたら、とても明るいので、元気いただいてます！（笑） |
| 岩松さん： | それがやっぱり基本やと思います。自分がこうなったら周りもそうなるじゃないですか(^^♪とにかくベースとしては明るくいたい！おもしろいこと言うて！（笑） |
| 今西： | お話を伺いに来ているのに聴いていただいているみたいな感じです（笑） |
| 岩松さん： | それでいいんちゃいますか～（笑） |
| 今西： | ありがたいです！（笑） |
| 岩松さん： | 自分が病気になって一番好きになった言葉が「ケセラセラ」もうね、それがいいじゃないですか！こだわらないで、その時にはやっぱり下を向くときもあるけど、それに執着しないで「ケセラセラ」「なるようになるさ」流れていったらいいんですよね。 |
| 今西： | そうですね。楽しく、自分らしくってことですね！ |
| 岩松さん： | もうあがいたら余計しんどいですね。病気なんかとくに自分でどないかできるか言うてもできないじゃないですか。だからわたしも肺に水たまってるけど、それをお医者さんもできへんのに自分で水とって、そんなもんできへんから(笑)そやから自分が「ケセラセラ」でいてるのが一番、穏やかにいれる！ |
| 今西： | そうですね！本当に明るくて、ありがとうございます！ |
−これからケアプランセンター夢家を利用しようと思っている方やケアマネジャーの仕事がしたいと思っている方に対して何か一言いただけますか。
| 岩松さん： | それはやっぱり野瀬さんを見てもらったら一番いいんやけどね（笑）利用者の人の立場になって絶えず考えている。それがかたくなく、基本いつもそれですから。 自然体で根っこの部分をしっかり持っててくれてるから、時にははめ外して「うわっ」となったりしながらも、今の人が言う言葉を使うと「リスペクト」やね（笑） |
|---|---|
| 今西： | おたがいにな部分もあるかもしれないですね(笑) 今日は貴重なお話を聞かせていただきありがとうございました。 |
岩松和子さんと出会ったのは、岩松さんが69歳の時でした。
歌や登山が好きな、一人暮らしの方でした。膵臓（すいぞう）癌のステージⅣで要介護５という術後の状態でしたが、ご本人の「前向きに生きたい」という想いを尊重しながらサービスの調整をおこなった結果、ご本人の努力と周りのサポートで「要介護5」から「要支援１」まで回復されました。
体調が回復したことで、「今度は自分が困っている人のサポートをしたい」という強い想いがありました。ヘルパーの講座を受講するため申込みを書いたところで多発性肺転移が見つかり、ヘルパー講座は中断せざるを得なくなりました。
抗がん剤治療を始めてからも、前向きに希望を持ちながら新聞やラジオなどで「命」についての話しを一生懸命聴かれていましたし、側で見ていて、死を間近に感じながらも、生きることに懸命に向き合っておられると感じました。
数カ月後、主治医から「これ以上の抗がん剤治療の継続は良い細胞を殺してしまうことにも繋がります」との話があり、抗がん剤治療は中止となりました。抗がん剤治療を中止した時点で余命6ヶ月と宣告され、やがて肺に水がたまり始めました。そんな時でも前向きに「最後になるかもしれないけど、なんとしても姉妹で葛城山に登りたい、一面に咲いたつつじを見たい。」と夢を語られていました。
話し合いの末、ご家族やかかりつけ医、訪問看護師、ヘルパー、福祉用具相談員、友人、近隣の方など様々な方の支援を受けながら、「葛城山登山」を叶えることを目標にしてきました。ご本人と同い年ということもあり、その想いに共感できる部分も多くありました。関わりの中で沢山のことを教えてもらいました。
死を近くに感じている中でも冗談を言い合いながら前向きに生きられている姿を見て、一人の人として、ケアマネジャーとして、人と関わる大切さや楽しい時間をいっぱいいただきました。支えてくれる人たちに感謝しながら最期に近づかれています。これからも、ご本人の「想い」を叶えるために精一杯サポートをしたいと思っています。
（2022年5月１日、逝去されました。登山の夢を叶えることはできなかったのですが、姉妹や親類の人に囲まれ、信頼する訪問看護師さんに看取っていただき、住み慣れた自宅で最期を迎えられました。精一杯生きられました。)
−名前、所属、役職を教えてください。
澤田雅美です。ケアプランセンター夢家、ケアマネジャーです。
池野奈美子です。ケアプランセンター夢家、ケアマネジャーです。
矢野悦子です。ケアプランセンター夢家、管理者兼ケアマネジャーです。よろしくお願いします。
−勤務時間を教えてください。
勤務は、月曜日から金曜日９時から１７時半です。土曜日は持ち回りで勤務しています。利用者さんの状態によっては、日曜日や祝日に勤務することもありますが、出勤した場合は振替の休日を取っています。
−仕事内容について教えてください。
介護保険のサービスを使いたいと相談があった場合に利用者さんを中心に、利用者さんがこれからどのように生活をしていきたいか、ご家族や地域の方、病院などの支援者とともに話し合います。介護保険の申請やサービス調整はもちろん、利用者さんが地域で生活していくためのマネジメントをしています。定期的にサービスの内容が適切かの振り返りもおこないます。
−利用されている方の人数を教えてください。
現在、ケアマネジャー4人で126人の方を支援しています。
−サービスを提供する際にどのようなところに気をつけていますか。
| 澤田： | 利用者さんの個性や生活環境、生活歴など情報収集したことから最適なケアチームを作り、利用者さんが自分で力を発揮して快適に暮らせるケアマネジメントが出来るよう心がけています。 |
|---|---|
| 矢野： | 利用者さんのお話を聞きながら、本当に求められていることは何かを意識しています。その状態を到達するために、必要なサービスは何か？どのような方法があるか？常に考えながら利用者さんの話しを聴いています。プライベートな時間でも考えていますよ（笑） |
| 野瀬： | 人は、生まれてから成長していく過程でいろいろなことを獲得していきます。が、高齢期というのは、少しずついろいろな物を無くしていく過程で、最後に無くすのが命ではないかと思います。私たちケアマネジャーは、その時期に利用者さんと出会います。だからこそ、それまでの人生でその方が何を大切にされてきたのか、どのように生きてこられたのかを知ることがとても大切だと思います。 人は皆誰しも孤独ですが、出会えてよかった、支えてもらって良かった、寂しくなかったと思ってもらえるように支援することで、「お互い様」と思えるような社会になるための一翼をケアマネジャーは担っていると感じています。 |
| 池野： | 利用者さんの今までの生活やこれからの生活について、リラックスして話したいことが話せる様に傾聴することを心掛けています。サービス提供については、私はまだケアマネ経験が短く、社会資源なども豊富ではないので、先輩たち、各事業所さんに相談し意見を頂き参考にしています。 |
−これまで支援を行ってきて心に残るエピソードを教えてください。
| 澤田： | 90代後半・寝たきり状態の女性で、認知症状も徐々に進行し意思疎通も困難になりつつある方でした。若い頃から美食家、お茶の味にもこだわりがある方でショートステイを利用された際に水分摂取を促してもなかなか進まない、排尿量も少ない、脱水で体調不良になってしまうことがありました。同居の息子さんやお嫁さんと話し合ってご本人の味覚に合うお茶を探すことにしました。沢山あるメーカーのお茶の中から甘みがあり香りも良い商品を選んで頂き、ショートステイ利用時に持参されると水分摂取量が増え脱水を回避することが出来ました。認知症の進行により意思疎通は困難になっても味覚や嗅覚は残っている、ご家族だからこそ利用者さんの好みを見つけ出すことが出来ました。 |
|---|---|
| 池野： | 私は、施設介護の現場経験しかなく、居宅の利用者さんと月1回のモニタリングがとても緊張します。ですから、利用者さんと信頼関係を作ることがとても時間がかかってしまいます。 ある利用者さんのモニタリングでも、なかなか会話が続かないことが多かったのですが、その利用者さんのご家族が私に、介護負担の事で相談してこられました。介護負担軽減のために何か良い支援がないかと考え、支援チーム全員に協力を求めて、これからも夫婦仲良く暮らして行くために、1か月1回のショートステイの利用を勧めることになりました。その時、ご本人はあまり乗り気ではなく、不安がありそうな顔をしておらえたため、ショートステイの事業所さんにきて説明をしてもらい、介護施設への偏見を取り除くことができました。そして、無事に「ショートステイを1か月1回利用したい」とご本人もご家族も嬉しそうに言ってくださるようになりました。それから、モニタリングでは、会話がとてもはずむようになり、思っていることも話してくださるようになりました。もちろん、夫婦関係も良く暮らしておられ、私も、その姿を見てうれしくなります。 |
−仕事のやりがいがあると感じる瞬間はどのような時ですか。
| 雑賀： | 情報を共有しながら、「チームの力」で課題が解決できたときや、支援をさせていただく中で利用者さんの「できること」が増え、利用者さんの生活が豊かになったと感じた時にやりがいを感じます。 |
|---|---|
| 野瀬： | 職種に関わらず、一人の力には限界があります。相談援助を通して沢山の人とチームをつくり、関われることにやりがいを感じています。 |
−これからケアマネジャーを目指す方に一言お願いします。
| 矢野： | あさか会は、法人内の団結が強く法人全体で助け合っています。ケアマネジャーとして初めての方でも馴染みやすい環境だと思います。 |
|---|---|
| 澤田： | 繋げる・繋がる事でご利用者さんの家族関係や多職種共同が実現し「いろいろあったけど良い人たちと出会い良い人生になったわ」と外国のことわざにある最後に笑うものがもっともよく笑う。を実感出来る仕事だと思います。 |
| 池野： | ケアマネは、利用者さんを陰で支える仕事ですが、利用者さんやそのご家族、友人、事業所の方を一致団結させて、支援をしていくというとてもやりがいのある素晴らしい仕事だと思います。未熟な私でも、先輩方が優しくサポートしてくださいますので、続けられています。 |
〒558-0013
大阪市住吉区浅香2-2-57 2F
ＴＥＬ：06-6697-5355
ＦＡＸ：06-6696-9607
ＭＡＩＬ：yumeya-careplan@asakakai.com
